[판결] 실손 보장 안되는 진료비 감액 “기망 아냐”

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[판결] 실손 보장 안되는 진료비 감액 “기망 아냐”

작성자: 이진화

조회: 936 등록일: 2025-01-24

안과의사들이 실손보험으로 보장받을 수 없는 다초점 인공수정체 렌즈값은 내리고 보험 보장이 되는 안구 초음파 검사비는 급격히 인상해 진료비를 변경한 행위는 보험사에 대한 기망행위라고 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 <a href="https://lawpeople.lawtimes.co.kr/lawman/9051/preview" target="_blank" style="margin: 0px; padding: 0px; box-sizing: border-box; text-decoration-line: none; font-size: inherit;">이숙연 </a>대법관)는 메리츠화재해상보험이 안과의사 A 씨를 상대로 낸 손해배상 소송(2023다205487)에서 원고 일부승소 판결한 원심을 지난달 24일 파기하고 서울고법으로 돌려보냈다. [사실관계]메리츠화재는 피보험자 83명과 실손의료보험 계약을 맺었다. 보험 계약은 피보험자들이 의료기관에 입원해 치료를 받을 경우 요양급여 대상 본인부담금과 비급여 진료비 중 일부를 지급하는 내용이었다. A 씨는 2016년 5월부터 2019년 7월까지 해당 피보험자들에 대해 백내장 제거 수술과 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하고 ‘검사료’ ‘안축장 및 안구초음파료’ ‘초음파 각막두께측정료’ 등의 비용을 청구했다. 피보험자들은 A 씨에게 검사비를 납부하고, 메리츠화재에는 A 씨가 발급한 진료비 영수증 등을 제출하며 보험금을 청구했다. 메리츠화재가 지급한 보험금은 총 3억3100만 원이다. 이후 메리츠화재는 “A 씨가 자사를 기망하고 피보험자들이 보험금을 편취하는 것을 방조했다”며 소송을 제기했다. A 씨가 발급한 진료비 명세서에 따르면, 보험계약에 따라 실손의료비 보상을 받을 수 있는 검사비가 고가로 부풀려 기재됐고 보상을 받을 수 없는 다초점 인공수정체 렌즈비는 저가로 기재됐다는 것이다.  2016년 1월부터 시행된 개정 실손의료보험 표준약관에 따라 ‘시력교정술’에 해당하는 다초점 인공수정체 삽입술에 쓰이는 렌즈 비용은 실손의료보험 보장 대상에서 제외됐다. A 씨는 2015년까지는 다초점 인공수정체 비용을 100만~120만 원(한쪽 눈 기준), 안구 초음파 검사비는 40만~50만 원으로 산정해 지급받았다. 그런데 실손의료보험 약관 개정 이후부터는 인공수정체 비용을 10만~60만 원으로 낮추고, 안구 초음파 검사비는 120만 원으로 올려 받았다. [원본 보기] <a href="https://www.lawtimes.co.kr/news/204844">https://www.lawtimes.co.kr/news/204844</a>



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